Septik Şok ile İzlenen Hastalarda, Plazma Kortizol Düzeyinin ve Steroid Tedavisinin Mortalite Üzerine Etkileri

  • Leyla Talan
  • Gülbin Aygencel Bıkmaz
  • Nuri Çakır
  • Melda Aybar Türkoğlu

Abstract

Amaç: Vazopressör tedaviye yanıtsız septik şoktaki hastalarda steroid tedavisiyle hemodinamik yanıtın düzeldiği gösterilmiş olup; bu durum kritik hastalık ilişkili adrenal yetmezlik olarak adlandırılmıştır. Bu nedenle sıvı ve vasopressör tedavisine yanıtsız septik şokta steroid tedavisi birçok çalışmada ve uluslararası kılavuzlarda yerini almıştır. Bu çalışmada septik şok ile izlenen hastalarda plazma kortizol düzeyleri ve steroid tedavisinin yoğun bakım mortalitesi üzerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Şubat 2008‐ Ekim 2010 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi’nde septik şok tanısı ile izlenmiş hastalar retrospektif olarak incelendi. Şok başlangıcında kortizol düzeyi bakılan ve steroid başlanan hastalar çalışma grubu olarak alındı. Yaşları, cinsiyetleri, yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri,  mekanik ventilasyon ihtiyacı,  Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (APACHE)II skoru ve Glasgow koma skoru, albümin, C reaktif protein(CRP), spot kan şekeri değerleriyle günlük insülin dozları kaydedildi. Sonlanım noktaları olarak şoktan çıkış, yoğun bakım kalış süresi ve mortalite seçildi.Bulgular: Toplam 91 hasta çalışmaya alındı. Hastalar plazma kortizolü ≤15µg/dL olanlar ve >15µgr/dL olanlar olarak iki gruba ayrıldı.Hastaların 22’sinde (%24,2)   plazma   kortizol   düzeyi   ≤15µg/dL   idi.   İki   grup karşılaştırıldığında  demografik  veriler  açısından  istatiksel  fark  yoktu.  Ancak yoğun bakım mortalite oranı, steroid tedavisinden bağımsız şekilde, plazma kortizol değeri >15µg/dL olan grupta istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek saptandı. Hastalar steroid tedavisi alıp almamaları açısından kıyaslandı. Sağkalım açısından farklılık gözlenmezken steroid alan grubun yoğun bakım kalış süreleri daha kısa bulundu.Sonuç: Plazma kortizol düzeyi >15µg/dL olan septik şoklu hastalarda yoğun bakım mortalitesi, ≤15µg/dl olan hastalara göre daha yüksek bulundu. Steroid tedavisi yoğun bakım yatış süresini kısaltmaktaydı.

References

Sprung CL, Annane D, Briegel J, et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock (CORTICUS) N Engl J Med 2008;358:111‐24.

Margriet F.C, Beishuizen A, Spijkstra J. Relatif adrenal insufficiency as a treatment in septic shock. Crit Care Med 2007;35:1896‐903.

Schroeder S, Wichers M, Klingmüller D. The hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis of patients with severe sepsis: Altered response to corticotropin‐releasing hormone. Crit Care Med 2001;29:310‐6.

Johnson KL, Renn C. The hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis in criticall illness. AACN Clin issues 2006;17:39‐49.

Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003;348:727‐34.

Annane D, Maxime V, İbrahim F. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Cit Care Med 2006;1319‐26.

Webster JI, Sternberg EM. Role of the hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis, glucocorticoids and glucocorticoid receptors in toxic sequelae of exposure to bacterial and viral products. J Endocrinol 2004;181:207‐21.

Prigent H, Annane D, Maxime V. Science rewiew: mechanisms of impaired adrenal function in sepsis and molecular actions of glucocorticoids.Crit Care 2004;8:243‐52.

Jenkins RC, Ross RJM. The endocrinology of the critically ill. Curr Opin Endocrinol Diab 1996;3:138‐145.

Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361:1881‐93.

Oelkers W. Dose‐response aspects in the clinical assessment of the hypothalamo‐pituitary‐adrenal axis,and the low‐dose adrenocorticotropin test. European J Endocrinol 1996; 135:27-33.

Reincke M, Allolio B, Würth G et al. The hypothalamicpituitary adrenal axis in critical illness: Response to dexamethasone and corticotropin‐releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:151–6.

Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, et al. Meta‐analysis: the effect of steroid on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004;141:47‐56.

Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta‐analysis of the literature. Crit Care Med 1995;23:1430–9.

Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP et al. A controlled clinical trial of highdose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987;317:653–8.

Goodman S, Sprung CL, Ziegler D et al. Cortisol changes among patients with septic shock and the relationship to ICU and hospital stay. Intensive Care Med 2005; 31; 1362‐9.

Dellinger R, Levy M, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for the management of severe sepsis and septic shock: 2012 Crit Care Med 2013;41:580–637.

Langouche L, Van den Berghe G. The dynamic neuroendocrine response to critically illness. Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:777‐91.

Cooper MS, Stewart PM. Adrenal insufficiency in critically illness. Intensive Care Med 2007;22:348‐62.

Arafah BM. Review: Hypothalamic‐pituitary‐adrenal function during Criticall illness:Limitations of current assesment methods. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3725‐45.

Wu JY, Hsu SC, Ku SC et al.Adrenal insuffiency in prolonged critical illness; Crit Care 2008; 12; R65.

Marik PE, Pastores SM, Annane D et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine; Crit Care Med. 2008;36:1937‐49.

Briegel J, Forst H, Haller M et al. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective,randomized, double‐blind, single‐center study. Crit Care Med 1999; 27:723–32.

Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862–71.

Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ et al.The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness: an updated meta‐analysis; Clin. Microbiol Infect 2009; 15; 308.

Veteran administration systemic sepsis cooperative study group. Effect of high dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987; 317: 659‐65.

Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH; The effects of high dose corticosteroids in patients with septic shock. N Engl. J. Med; 1984; 311; 1137-43

Published
2015-10-01
Section
Original Research